Anmeldung Akut- und Intensivstation - Luzerner Psychiatrie AG

Akut- und Intensivstation

Die Übermittlung erfolgt verschlüsselt und unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen. Es werden keine Daten gespeichert. Sie erhalten eine automatische Übermittlungsbestätigung.

„*“ zeigt erforderliche Felder an

Angaben zuweisende Ärztin / zuweisender Arzt

Institution/Praxis*

E-Mail*

Name*

Vorname*

Telefon*

Adresse*

Personalien zu Patientin / Patient

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Sprache*

Telefon*

E-Mail*

Adresse (Strasse / PLZ / Wohnort)*

Angaben zur Versicherung

Krankenkasse*

Versicherten Nr.*

Versicherungsart

Allgemein

Zusatz allgemein ganze Schweiz

Privat

Hausarztmodell*

Nein

unbekannt

Eltern / Sorgeberechtigte

Name Mutter*

Vorname Mutter*

Telefon Mutter*

E-Mail Mutter

Name Vater*

Vorname Vater*

Telefon Vater*

E-Mail Vater

Adresse Vater, sofern abweichend

Anmeldegrund

Anamnese / Aktuelle Problematik*

Relevante körperliche Erkrankungen*

Medikation/Dosierung*

Dokumente hochladen

Überweisungsschreiben

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: pdf, png, jpg, Max. Dateigröße: 3 MB, Max. Dateien: 1.

Weitere Dateien (Berichte, Labor e.g.)

Ziehe Dateien hier her oder

Akzeptierte Dateitypen: pdf, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 5.

* In einem Notfall nehmen Sie bitte telefonischen Kontakt mit der Akut- und Intensivstation 058 856 45 45 auf.

CAPTCHA

Psychiatrischer Notfall

Zentrale Anmelde- und Koordinationsstelle (ZAK)

Akute Selbst- oder Fremdgefährdung